Borang Pendaftaran Keahlian Koperasi

Bahagian A: Maklumat Pemohon

Nama Penuh: No. Kad Pengenalan (MyKad): Jantina: Tarikh Lahir: Warganegara: Bangsa: Status Perkahwinan:

Bahagian B: Maklumat Perhubungan

Alamat Tetap: No. Telefon (Bimbit): No. Telefon (Rumah/Pejabat): Alamat Emel:

Bahagian C: Maklumat Pekerjaan

Nama Majikan: Alamat Majikan: Jawatan: No. Telefon Pejabat:

Bahagian D: Maklumat Bank

Nama Bank: No. Akaun Bank: Nama Pemilik Akaun (jika bukan pemohon):

Bahagian E: Pengesahan Pemohon

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tepat. Saya bersetuju untuk mematuhi peraturan dan undang-undang yang ditetapkan oleh koperasi.

Tandatangan Pemohon: Tarikh:

Bahagian F: Untuk Kegunaan Koperasi

☐ Permohonan Diterima
☐ Permohonan Ditolak Tarikh Terima: Disemak Oleh: Tandatangan Pegawai:

Dokumen Sokongan

Salinan Penyata Bank: Yuran Pendaftaran (jika ada):